Stomatološko zbrinjavanje pacijenata sa cerebralnom paralizom

AUTOR: Petrović B

Stomatološki tretman pacijenata sa cerebralnom paralizom zahteva prilagođavanje veština, znanja i tehnika koje se koriste u svakodnevnoj stomatološkoj praksi. Zapravo, većina pacijenata sa blagom ili umereno izraženom kliničkom slikom cerebralne paralize mogu biti uspešno sanirani na konvencionalni stomatološki način u klasičnoj stomatološkoj ambulanti. Međutim, za određeni broj ovih pacijenata potrebna je specijalizovana profesionalna pomoć u održavanju oralnog zdravlja.

Cerebralna paraliza predstavlja kompleksnu grupu motornih poremećaja i funkcionalnih ošte?enja koja zahvata mišićnu koordinaciju. Ovaj razvojniss poremećaj može biti udružen sa nekontrolisanim pokretima tela, epilepsijom, poremećajima u održavanju ravnoteže, disfunkcijom senzornih funkcija i nedovoljnom mentalnom razvijenošću. Kod nekih pacijenata ovaj poremećaj je slabije izražen i manifestuje se pokretima koji deluju umereno nespretno ili neobično. Ovi pacijenti zahtevaju malu ili nikakvu svakodnevnu pomoć. S druge strane, određene grupe pacijenat su zahvaćene tako ozbiljnim formama cerebralne paralize da su im neophodna invalidska kolica i doživotna lična pomoć u svim svakodnevnim aktivnostima.

Osobe sa cerebralnom paralizom mogu imati fizičke ili mentalne probleme koji utiču na stomatološki tretman. Zbog toga je, pre svake stomatološke posete, neophodno biti detaljno upućen u istoriju bolesti svakog pacijenta. Konsultacije sa ordinirajućim lekarom, porodicom ili starateljima su neophodne kako bi se utvrdila tačna anamneza. Takođe je neophodno utvrditi ko zakonski može dati saglasnost za sve vrste stomatološkog tretmana. Svaka osoba koja boluje od cerebralne paralize ima poteškoće sa kretanjem i održavanjem položaja. Zbog toga je neophodna opservacija svakog pacijenta, i na osnovu nje izrađen individualni pristup i specifičan stomatološki tretman.

Različiti tipovi cerebralne paralize se klasifikuju u odnosu na udruženi motorni poremećaj:

  • Spastički tip cerebralne paralize se karakteriše čvrstom ili rigidnom muskulaturom sa jedne strane tela ili na sva 4 ekstremiteta, ponekad zahvatajući muskulaturu usana, jezika ili ždrela. Osobe sa ovim tipom cerebralne paralize mogu imati noge koje su pri hodu okrenute ka unutra, i ruke koje su savijene i postavljene tako da odstoje od tela. Kod mnogih je prisutna nedovoljna mentalna razvijenost, epilepsija i dizartrija (teškoće u govoru).
  • Diskinetični ili atetoidni tip cerebralne paralize se karakteriše hipotonijom i sporim, nekontrolisanim pokretima. Osobe sa ovim tipom cerebralne paralize doživljavaju česte promene u mišićnom tonusu po čitavom telu; mišići mogu biti rigidni dok pacijent hoda, a sasvim normalnog tonusa kada pacijent spava. Dizartrija je takođe udružena sa ovim tipom cerebralne paralize.
  • Ataksični tip cerebralne paralize se karakteriše problemima u održavanju ravnoteže i percepcije udaljenosti objekata, kao i nesigurnim hodom, po širokoj bazi. Hipotonija i tremor se ponekad javljaju kod osoba sa ovim retkim tipom cerebralne paralize.
  • Kombinovani tipovi cerebralne paralize se karakterišu različitim simptomima karakterističnim za navedene osnovne tipove ovog oboljenja.

Zbog navedenih osnovnih specifičnosti cerebralne paralize postoje neki opšti principi stomatološkog zbrinjavanja ovih pacijenata:

–                            obezbediti slobodan prostor za pokrete pacijenta dok se nalazi u stomatološkoj stolici

Neki pacijenti sa cerebralnom paralizom ne mogu biti smešteni u konvencionalnu stomatološku stolicu, već umesto toga stomatološki tretman mora biti sproveden u njihovim kolicima. Neka kolica imaju mogućnost podešavanja naslona ili su specijalno modelirane da bi odgovarale položaju tela pacijenta. U ovim slučajevima neophodno je zakočiti točkiće kolica, a zatim odgovarajućim pomagalima obezbediti udobnu i sigurnu potporu za glavu i vrat tokom tretmana. Ukoliko je potrebno pacijenta premestiti iz kolica u stomatološku stolicu potrebno je izabrati za njih najjednostavniji način transporta kojim se koriste i u drugim životnim situacijama, najčešće su u pitanju posebni podmetači, klizači, jastuci, ili drugi predmeti koji olakšavaju transport. Vrlo često sam pacijen ili članovi porodice mogu pomoći sa idejom koji je najbolji način za premeštanje pacijenta iz kolica u stomatološku stolicu.

Okruženje u kojoj se sprovodi tretman treba da bude umirujuća. Potrebno je pokušati pomoći pacijentu da se opusti. Opuštanje neće zaustaviti nevoljne pokrete pacijenta, ali može značajno smanjiti njihovu učestalost i intenzitet. Pacijent sve vreme trajanja intervencije treba da bude smešten na sredini stomatološke stolice. Ne treba insistirati da ruke i noge budu postavljene u, za pacijenta, neprirodan položaj, već da pacijent bude smešten u položaj koji je za njega udoban, a da se time ne kompromituje izvodljivost stomatološkog tretmana.

Nekontrolisani pokreti tela su uobičajeni za pacijente sa cerebralnom paralizom. Iznenadni pokreti ruku i nogu su veoma česti, što u značajnoj meri može otežati stomatološki tretman. Kada pacijent sa cerebralnom paralizom želi da se pokrene u nameri da pomogne terapeutu, mišići se kontrahuju, te dolazi do još intenzivnijih nevoljnih pokreta. Potrebno je pažljivo posmatrati pokrete pacijenta i eventualno naći neku pravilnost u njima, kako bi se eventualno pretpostavio njihov smer i intenzitet. Pokušaji da se ovi pokreti zaustave mogu dovesti samo do njihovog intenziviranja. Umesto toga, potrebno je anticipirati pokrete pacijenta, uskladiti svoje pokrete sa njihovim ili raditi van njihovog domašaja. Potrebno je nežno držati glavu pacijenta tokom tretmana. Ukoliko je potrebno da pacijent pomeri glavu, to treba uraditi sporo i pažljivo. Ukoliko ruka ili noga pacijenta počnu da se tresu, potrebno ih je nežno, ali čvrsto pridržavati. Stomatološki tretman bi trebalo da bude kratkotrajan, uz pravljenje čestih pauza, uz eventualno prepisivanje miorelaksanta kada su planirane duže intervencije. Ponekad je za osobe sa cerebralnom paralizom neophodna primena sedacije, opšte anestezije ili hospitalizacije ukoliko je indikovan ekstenzivniji stomatološki tretman.

Primitivni refleksi su takođe uobičajeni za pacijente sa cerebralnom paralizom, i mogu otežavati stomatološki tretman. Ovi refleksi se najčešće javljaju kada se pomera glava pacijenta, ili je pacijent izložen dejstvu nekog nadražaja, a pokušaji da se ovi refleksi kontrolišu čine ih još intenzivnijim. Tri vrste ovih refleksa se najčešće zapažaju tokom stomatološkog tretmana:

  • Asimetrični tonički refleks vrata – kada pacijent okreće glavu, ruka i noga na strani ka kojoj se pravi pokret su krute i u ekstenziji. Ruka i noga suprotne strane tela su savijene.
  • Tonički labirintni refleks – kada pacijent izvije vrat dok leži na leđima, i ruke i noge su u ekstenziji, kao i čitav kičmeni stub.
  • Refleks na nadražaj – bilo koji iznenadni stimulus, kao što je buka, svetlost ili iznenadni pokret terapeuta mogu izazvati nekontrolisane, često veoma intenzivne pokrete koji zahvataju čitavo telo pacijenta. Pacijenti su jako zabrinuti i frustrirani ovim pokretima, te je neophodno pokazati razumevanje i spremnost da se tretman sprovede bez obzira na njihovo prisustvo.

Potrebno je smanjiti broj potencijalnih nadražaja u stomatološkoj ordinaciji. Pokreti, svetlost, zvuci, ili bilo kakvi drugi nadražaji mogu značajno smanjiti mogućnost saradnje pacijenta sa cerebralnom paralizom. Uvek je neophodno unapred obavestiti pacijenta o pojavi određenog  nadražaja, npr. uvek treba reči pacijentu kada se planira promena položaja stolice.

Mentalna razvijenost u pacijenata sa cerebralnom paralizom značajno varira. Mnoge osobe sa cerebralnom paralizom karakteriše blaga ili umerena mentalna retardacija, dok se kod 25% javlja duboka retardacija. Kod nekih pacijenata inteligencija je očuvana. Neophodno je razgovarati sa pacijentom ili starateljima kako bi se odredio stepen mentalne razvijenosti pacijenta, a zatim objasniti svaki stomatološki postupak na način koji je razumljiv pacijentu. Potrebno je izdvojiti i dodatno vreme kako bi se objasnila važnost očuvanja oralnog zdravlja, dale instrukcije ili uputstva o specifičnim postupcima. Potrebno je koristiti jednostavne, konkretne instrukcije i njih često ponavljati jer mnogi pacijenti sa cerebralnom paralizom imaju problema sa kratkotrajnim pamćenjem. Verbalne instrukcije valja davati u sporom tempu i to jednu po jednu informaciju.

Doslednost je neophodna u svim aspektima pružanja stomatološke nege. Poželjno je da uvek bude prisutno isto stomatološko osoblje i isto okruženje prilikom svake intervencije kako bi pacijent imao utisak poznatog okruženja. Doslednost doprinosi boljoj kooperativnosti. Pacijente je potrebno pažljivo slušati jer je za mnoge jasna komunikacija jako otežana, i uvek valja direktno reći pacijentu da je poruka shvaćena. Posebnu pažnju valja  obratiti na načine na koje pacijent komunicira, uključujući gestove i verbalnu i neverbalnu komunikaciju.

Epilepsija može pratiti cerebralnu paralizu, ali je obično uspešno kontrolisana antikonvulzivima. Usna duplja je rizično područje tokom epileptičkog napada, jer pacijenti mogu slomiti zube ili ugristi jezik ili obraz. Pacijenti sa kontrolisanom epilepsijom se mogu tretirati na uobičajeni način u konvencionalnoj stomatološkoj ambulanti. U slučaju udružene epilepsije, neophodna je konsultacija sa ordinirajućim neurologom. U stomatološki karton se evidentiraju informacije o frekvenci epileptičkih napada i lekovima koje pacijent koristi. Pre intervencije je neophodno proveriti da li je pacijent uzeo terapiju prema uputstvu. Treba upoznati i izbegavati one nadražaje koji kod pacijenta mogu dovesti do napada. Takođe, treba biti spreman i za slučaj da do napada ipak dođe tokom stomatološkog tretmana.   Ukoliko se on dogodi, sve instrumente treba ukloniti iz usta pacijenta i osloboditi prostor oko stolice. Ne pokušavati bilo šta staviti između zuba pacijenta tokom napada. Potrebno je ostati pored pacijenta, okrenuti ga na stranu i pratiti vazdušni put kako bi se umanjio rizik od aspiracije.

Problemi sa vidom su prisutni kod velikog broja pacijenata sa cerebralnom paralizom. Najčešći od njih je strabizam. Važno je odrediti kolika je pomoć potrebna pacijentu da bi se bezbedno kretao kroz ordinaciju. U slučaju znatnijih oštećenja vida koristiti druga čula pacijenta kako bi se ostvarila komunikacija i stomatološki tretman učinio prijatnim iskustvom. Komunikacija dodirom, kao što je srdačan stisak ruke može učiniti da se pacijent oseća komforno.

Oštećenje sluha i gluvoća takođe mogu biti uspešno prevazidjeni pažljivim planiranjem načina komunikacije. Pacijenti sa oštećenjem sluha se na prvi pogled terapeutu mogu učiniti tvrdoglavim ili nekooperativnim jer odaju utisak da ne reaguju na zahtev. Ponekad pacijenti moraju da prilagode ili u potpunosti isključe svoje slušne aparate, jer zvuci određenih instrumenata mogu stvarati značajne neprijatnosti prilikom normalnog rada aparata. Ako pacijent čita sa usana njemu treba govoriti normalnim tonom i uobičajenom brzinom govora. Ukoliko pacijent komunicira jezikom znakova neophodno je prisustvo bliskog interpretatora tokom stomatološkog tretmana. Ova osoba mora biti upoznata sa opštim stomatološkim terminima.

Dizartrija je uobičajena kod pacijenata sa cerebralnom paralizom, kao posledica oštećenja koja zahvataju mišiće koji kontrolišu funkcije govora i žvakanja. Strpljenje je ponekad od velike pomoći i treba ostaviti dovoljno vremena pacijentu da se izrazi. Ovde je važno naglasiti da mnogi pacijenti sa cerebralnom paralizom i dizartrijom imaju očuvane intelektualne sposobnosti. Takođe, od pomoći može biti i direktna saradnja sa pratnjom koja svakako lakše razume pacijenta.

Gastroezofagealni refluks se ponekad javlja kod pacijenata sa cerebralnom paralizom, uključujući one pacijente koji se hrane na slamčicu. Zubi ovih pacijenata mogu biti osetljivi i na njima se mogu naći znaci erozija. Ove pacijente treba postaviti u uspravan položaj u stomatološkoj stolici. Pacijentima se savetuje ispiranje usta čistom vodom ili razblaženim rastvorom sode bikarbone nekoliko puta u toku dana, kako bi se sprečio negativni efekat želudačne kiseline. Upotreba fluoridnih gelova, rastvora za ispiranje usta, kao i paste za zube sa fluoridima je veoma značajna kod ovih pacijenata

Više o ovoj temi možete pogledati ovde:

http://www.mun-h-center.se/sv/Mun-H-Center/

Bazična istraživanja Bolesti zuba i endodoncija Dečja stomatologija Dental Products Implantologija Istorija stomatologije Klinički slučajevi Kompjuterizovana stomatologija Kontrola infekcije Lekovi u stomatologiji Medicinski kompromitovani pacijenti Oralna higijena Oralna i maksilofacijalna hirurgija Ortopedija vilica Osobe sa posebnim potrebama Paradontologija i oralna medicina Povrede zuba Preventivna stomatologija Stomatološka protetika Stomatološki materijali
COSMEDENT RENAMEL NANO PLUS

Povodom 35 godina od pocetka kompozitnih materijala, firma Cosmedent je proizvela...

THERMOFOTONSKI LOCK-IN IMAGING (TPLI)

Profesor masinstva i industrijskog inzenjeringa na Univerzitetu u Torontu, rekao je:”Ovaj...

ORTODONTSKI 3M INCOGNITO APPLIANCE SYSTEM

Dvodnevni 3M-ov kurs je namenjen ortodontima koji zele da nauce kako...